颈椎病是一种综合症,又称颈椎综合症。它常见于中老年。是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生,或颈椎正常生理曲线改变后刺激或引起的一组综合症状。也就说是颈椎及其周围软组织的退行性改变,致使神经血管脊髓等受损所产生的一系列临床征候群.这类患者轻则常常感到头、颈、肩及臂麻木,重则可导致肢体酸软无力,甚至出现大小便失禁及瘫痪.(一)颈椎病的发病原因1、颈椎退行性改变:随着年龄的不同阶段发展,颈椎及椎间盘可发生不同的改变,在颈椎体发生退行性改变的同时,椎间盘也发生相应改变。2、外伤因素:在椎间盘退变的基础上,进行剧烈活动或不协调的运动。3、慢性劳损:长期处于不良的劳动姿势,椎间盘受到来自各种方面的牵拉、挤压或扭转。4、寒冷、潮湿:尤其在椎间盘退变的基础上,受到寒冷、潮湿因素的影响,可造成局部肌肉的张力增加,肌肉痉挛,增加对椎间盘的压力,引起纤维环损害.(二)颈椎病的临床分型第二届全国颈椎病专题座谈会将颈椎病定义为:颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),并出现相应的临床表现。对于仅有颈椎的退行性改变而无相应的临床表现者,应称为颈椎退行性改变。1,神经根型:常有外伤、长时间从事伏案工作和睡眠姿势不当的病史。主要表现为颈部活动受限,颈、肩部疼痛。上颈椎病变以颈椎疼痛,向枕部放射,枕部感觉障碍或皮肤麻木。下颈椎病变颈肩部疼痛并可向前臂放射,手指呈神经根性分布的麻木和疼痛。并可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等表现症状.检查可见颈部活动受限,棘突、棘突旁或沿肩肿骨内缘有压痛点。2,脊髓型:是由颈椎的突出物刺激或压迫交感神经纤维,反射性地引起脊髓血管痉挛,缺血而产生脊髓损害的症状。表现为颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或行走困难。严重者发展至四肢瘫痪、小便潴留、卧床不起。体检可见颈部活动受限不明显。肢体远端常有不规则的感觉障碍、腱反射亢进、肌张力增高和病理反射3,椎动脉型:主要是头痛、头晕、眩晕,甚至淬倒。有时可有恶心、耳鸣、耳聋和视物不清。4,交感型:多数有轻微的颈肩痛等神经梢刺激症状。表现为头晕、头痛、头沉、偏头痛、视物模糊、耳鸣、耳聋、心律失常;肢体或面部区域性麻木、出汗异常等表现。5,混合型:两种以上类型同时存在时称为混合型。(三)颈椎病常见症状颈椎病症状错综复杂,主要症状是颈肩痛,放射至头枕部和上肢,少数有眩晕、摔倒,或一侧面部发热、出汗异常,严重者双下肢活动受影响,甚至截瘫。具体来说,病人可以有脖子发僵、发硬、疼痛、颈部活动受限、肩背部沉重、肌肉变硬、上肢无力、手指麻木、肢体皮肤感觉减退、手里握物有时不自觉地落下等表现;有些病人出现下肢僵凝,似乎不听指挥,或下肢绵软,有如在棉花上行走;另一些病人甚至可以有头痛、头晕、视力减退、耳鸣、恶心等异常感觉;更有少数病人出现大小便失控、性功能障碍,甚至四肢瘫痪。当然不是所有的表现都会在每一个颈椎病病人身上表现出来,往往是仅仅出现部分症状,而且大部分病人表现轻微,病程也比较长,所以完全没有必要闻颈椎病而色变,更不要随意对号入座颈。椎病症状的复杂性与颈部解剖结构有密切的关系,因此要了解颈椎病就必须先从了解其解剖的大致情况入手。当第6颈椎以上有向侧方增生的骨刺时,累及椎动脉的病理改变主要为机械性压迫与刺激引起椎动脉痉挛和血管腔狭窄,导致颅内供血不足的系列症状。此外,患部邻近组织可发生如后方小关节早期松动、移位、骨质增生,周围韧带松弛、变性、硬化及钙化等随病程发展而加剧的病理改变。其实颈椎病的病症不单包括:颈椎错位、颈椎骨质增生、软组织损伤、颈椎间盘突出症、"落枕"、"低头症"、颈肩背手的痛疼和麻木无力等;还有其引起的脑供血不足,主要表现三个方面:(1)脑供血不足:头痛头昏、眩晕、晕车、晕船、体位性低血压、眼前异物感、耳鸣、扭头或蹲位起立头晕眼花、脑血流图检查显示脑血管痉挛、椎-基底动脉供血不足等;(2)脑机能失调(兴奋):失眠多梦、注意力不集中、心烦易怒、心态变异等;(3)脑损害:记忆力减退、反应迟钝、柏金森氏征、老年痴呆症、脑萎缩、脑神经损害、脑组织充血出血水肿、脑溢血中风、脑血栓形成、脑软化、脑梗塞等。人是个整体,病症之间有着内在的联系。一个问题引起许多问题,解决主要问题,其它问题就迎刃而解。如颈椎病及其引起的脑供血不足,就损害大脑,影响智力,还导致全身多病.(四)颈椎病诊治误区1,单纯依靠影像学检查做诊断:X线平片(包括正、侧位和过屈过伸侧位)是最基本的影像学检查,对于了解颈椎骨骼结构的基本状况是必不可少的检查。单纯赖CT、MRI检查而忽视临床体检是应当避免的一种诊断误区。有些患者虽然影像学检查显示脊髓或神经根已经存在很严重的压迫,但是临床检查却没有任何相应的神经损害的症状和体征,就不能诊断为颈椎病,更不能不论临床表现如何就进行手术。也有的病人临床症状明显,而影像学检查没有任何反映而不作颈椎病处理的.2,治疗不分颈椎病类型:通常情况下,在椎管内的脊髓周围有较大的储备间隙。当椎管狭窄时,储备间隙就变得很小,一旦出现椎间盘突出、骨刺生成,脊髓就容易受到压迫。在我国,发育性颈椎管狭窄的发生率为10%。而68%的脊髓型颈椎病患者存在发育性颈椎管狭窄,说明脊髓型颈椎病好发于发育性椎管狭窄的人群中。如果病人被确诊患有脊髓型颈椎病,就应当积极手术,否则越是拖延,脊髓损害越重,疗效越差。目前脊髓型颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路减压属于直接减压,即直接去除致压物;后路减压是间接减压,即通过扩大椎管,使脊髓后移,从而避开致压物。实践证明,对脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者,如果采取前路减压,往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象。因此,对存在发育性颈椎管狭窄的患者选择后路减压术式,是提高手术疗效的重要方法。3,对于其他各型颈椎病患者则应尽量采取保守疗法.(五)中医对颈椎病的认识在祖国医学中并无“颈椎病”的病名,但其症状近似于中医的“痹证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等。中医书籍也有所谓“骨错缝,筋出槽”等描述。早在两千年前的医书《黄帝内经素问》中,对痹证就做过如下描述:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”还根据症状和部位,将痹证分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。这些描述中可能包括了对颈椎病的描述。这样看来颈椎病多见于外感风寒湿邪伤及经络,或长期劳损,肝肾亏虚,或痰瘀交阻,气滞血瘀等原因引起.<<杂病源流犀烛>>中:"凡颈项强痛,肝肾膀胱病也,三经受风寒湿邪."1,太阳经输不利:风寒湿邪或暑湿之邪客于太阳经脉,或津失血耗,气滞血瘀,致使经气不利,太阳经络循行部位气血不通,不通则痛,头项,颈背,肢体痛疼,活动不利,拘紧麻木,屈伸不便等症状.治则:解表祛风,除湿止痛 方药:羌活胜湿汤2,经络痹阻:风寒湿邪客阻经络,长期劳损血行不畅等可致肌体气血运行失调,经气不和,脉络痹阻,气血淤滞不通则全身疼痛.因其主要伤及太阳经气故而以上肢为著.气血运行不畅,机体失养故而出现麻木,萎缩,僵硬等症.虚,寒之邪痹阻经络,阳气受损,清阳不升则头重.治则:祛风散寒,通经除痹 方药:程氏蠲痹汤3,气滞血瘀:外邪侵袭,停滞经络,或肝肾不足,气血运行无力,或劳损外伤,气血郁滞,,或病久邪客经络等均可致机体气血运行不畅,而气滞血瘀.血瘀于经络则不通,不通则痛且固定不依,拒按.气滞血瘀日久,累及肝肾,肝血肾精亏虚,不能荣养清窍则头晕,眼花,视物模糊.心神失养则失眠,健忘,惊惕.舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细涩乃气滞血瘀之征.治则:活血化淤,疏通经络 方药:身痛逐瘀汤4,痰瘀交阻:风寒湿邪停滞经络,凝聚为痰,或经络痹阻,气滞血瘀,致使血津不布而为痰瘀交阻,血瘀则疼痛,痰阻则头重,眩晕,恶心,咽喉不利.痰属阴邪与湿同类,阻滞经络气机,故肢体沉重,厥冷,麻木,肿胀.痰盂交阻,碍于气机则全身倦怠困弱,痰蒙清窍可见神昏,猝到.治则:祛湿化痰,散瘀通络 方药:导痰丸加味5,肝肾不足:因经络,气血长期痹阻不通,日久伤及肝肾,或长期过劳,肝肾亏虚.肝肾不足,精血亏虚,清窍失养则头晕眼花,耳鸣耳聋.阴血不足,阳气偏亢,虚阳上越则头脑胀痛,面部烘热,口干咽干.肾精亏耗则腰膝酸软,抬举无力,活动牵强.肝血不足,筋失所养则拒挛,震颤,行动艰难.脉弦细乃肝肾不足之象.治则:滋木涵水,调和气血 方药:六味地黄汤加减(六)治疗方法关于西医的常规治疗这里就不介绍了,因为在我们的课本里都可以看到的.在这里介绍几种我在临床上集众家之长的,应用比较应手而又有好效果的保守治疗方法,方药,供大家借鉴.(1)本病多因肾气不足,外受风寒湿邪而致.如<济生方>中说:痹证的发生,皆音体虚,奏里空虚,受风寒湿气而成痹也.本病发生在督脉,而督脉主一身之阳,又肾主骨.若肾气不足,卫阳不固,则风寒湿邪趁虚而入,以至气血运行不畅,经络阻滞,呈现颈椎强直,挚引肢臂,麻木痛着.特别是肾气虚不能生髓充骨,是骨质退行性变化的主要内在因素,因此治疗本病应以使肾气充盈,骨得坚实为原则.方药:熟地30克`肉苁蓉30克`山茱萸15克`鸡血藤30`仙灵脾15克`玳瑁30克`葛根30克`威灵仙20克`骨碎补20克`狗脊15克`全蝎3克(研末冲服)`白芍20克.加减:虚寒者加川乌,桂枝等.有热者加水牛角,老桑枝等.脾虚气弱者加党参,白术.失眠梦多者加熟枣仁,珍珠母等药.方解:本方依补肾气,强筋骨,活气血,止痹痛之意而组方.方中以熟地补肾之阴;仙灵脾兴肾中之阳;合肉苁蓉入肾充髓;骨碎补补肾镇痛;玳瑁养阴镇痛;再加入鸡血藤,葛根,全蝎配合骨碎补等药在补肾益精填髓的基础上,进一步通畅经络,行气活血,不仅能增强健骨舒经的作用,而且可以收到通则不通的功能;更以威灵仙走窜通络,引药上行.(2)三步针罐疗法(天津,蒋戈利):是由远道平衡针刺,夹脊电针和局部刺络拔罐三步构成的综合针刺疗法.第一步为平衡针法,针刺腰痛穴(印堂穴上1寸),颈痛穴(中渚),中平穴(足三里下2寸偏腓侧),施以泻法强调针感,令病人活动患部,不留针.第二步为电针颈夹脊,针刺颈夹脊(在各颈椎棘突下旁开5分处)及配穴(大椎,天柱,后溪,风池,肩禺,曲池,外关,合谷,太冲等随病症而选),施以平补平泻手法,得气后配穴不留针,在颈夹脊上通以电针仪,以疏密波刺激,留针30分钟.第三步为刺络拔罐,在大椎及阿是穴上用三棱针散刺,加拔火罐,吸拔出血约2-10ML.取大椎穴主要是疏调局部经气、通经活络。取风池、大杼穴为祛风活血止痛。取肩髃主要为通经活络。取后溪穴为通调督脉、活血止痛。据蒋戈利医师实验观察,采用TCD观察患者治疗前后的椎动脉形态,血流量,血流速度,结果治疗后较治疗前的椎动脉血流量增加,平均血流速度加快,椎动脉内径不同程度地改善,而且TCD指标的改善情况与临床疗效相一致.提示三步针罐法治疗颈椎病部分通过改善自由基代谢紊乱实现的.据我临床观察,对改善本病的临床症状具有一定效果,比常规疗法作用明显的多而又快.是一种值得推广的疗法.(3)温针疗法:取病变颈椎旁开0.5寸处,左、右交替取皮,配肩髃、阳池、天宗、曲池穴,捻转进针,行平补平泻法,将艾段套在距皮肤约20毫米的针柄上,从其下端点燃,待其自灭。主穴每次2—3壮,配穴1—2壮。每日1次,7次为1个疗程,疗程间歇3日。(4)穴位注射。用维生素B150毫克,或骨宁注射液和复方丹参注射液2毫升,加10%葡萄糖液5毫升一10毫升,分别取风池穴下方后发际1.5寸处(指同身寸,下同),颈夹脊穴、大椎穴两侧旁开0.5寸处及阿是穴注射。要根据不同病情和不同用药安排注射时间和疗程。(5)药枕疗法:药枕疗法是将药物粉碎加工制成枕头让病人使用,通过枕头保健和药物治疗作用而达到缓解症状、解除疾病的目的。(a)采用白附子、细辛、川芎、白芷、菊花、薄荷、桑叶、艾叶、夏枯草、冰片、磁石等20 多味药,制成长40cm,宽13cm的长圆形的保健枕。将枕置于颈项下、耳下、肩上部位,头悬空,距床面2-3cm,头面后伸;使负重点下移而形成头与躯干对抗牵引状态,每晚睡前和晨起各1次,每次卧枕30分钟。(b)药物以防风、艾叶、细辛、生川乌、生草乌、透骨草、伸筋草、羌活、独活、千年健、花椒、威灵仙为主,如有高血压者加菊花,上药共做成一药枕,夜间放于相当于第6、7颈椎部位,使头部处于过伸位,或放于痛点亦可。(c)处方:当归300g,羌活300g,藁本300g,制川乌300g,黑附片300g,川芎300g,赤芍300 g,红花300g,地龙300g,血竭300g,菖蒲300g,细辛300g,桂枝300g,紫丹参300g,防风3 00g,莱菔子300g,威灵仙300g,乳香200g,没药200g,冰片20g。方法与主治:将上药除冰片外共研细末,和入冰片,装入枕心,令患者枕垫于头项下,每日使用6小时以上。3个月为1疗程。适用于各种颈椎病颈项部疼痛者应用.*另外平时的枕头不宜过高或过低,切忌“高枕无忧”,以生理位为佳,一般讲,枕头高以8-1 5cm为宜,或按公式计算:(肩宽-头宽)÷2。(6)"米"字保健操:首先站立微仰头,闭眼,以自己鼻尖为写字的笔头,按米字的笔顺写"米"字书法,先写书本大小的字,每天写20-50遍;逐渐往大写,往多写;循序渐进,慢慢地写的字达到2平米左右大小.坚持就是胜利!!(7)颈椎病徒手医疗体操? (a)与项争力:两肘屈曲,双手十指交叉抱头于后枕部,两腿分开与肩宽。头用力后仰,双手同时给头一定的阻力。重复12-16次。 (b)回头望月:两腿分开与肩同宽,两臂自然下垂,两腿微曲,左手上举,手掌置头后,右手背置腰背后,上体前倾45°,左右旋转,头随旋转向后上方做望月状,重复6-8次。 (c) 托天按地:两腿并立,两臂自然下垂,右肘屈曲,掌心向上,伸直肘,掌向上托起;左肘微曲,左手用力下按,头同时后仰,向上看天,左右交替,重复6-8次。 (d)前伸探海:两腿分立与肩宽,双手叉腰,头颈前伸并转向右下方,双目向前下视。左右交替,重复6-8次。 (e) 伸颈拔背:两腿分立与肩宽,双手叉腰,头顶部向上伸,如顶球,每次持续3-5秒,重复12-16次。 (f)金狮摇头:两腿分立与肩宽,双手叉腰,头颈放松,缓慢做大幅度环转运动,依顺时针和逆时针方向交替进行,各6-8次。(7)推拿按摩:按摩疗法在治疗颈椎病上有独特的疗效,用头部手法以揉、按、点、拢、牵及上肢手法以摇、转、拿、屈、环为主,达到舒筋活血、行气止痛,然后利用气血循环机,充分在外力机械运动作用下,加强气血循环更加通畅.详细手法就不在这里罗嗦了.基于中医对颈椎病的上述观点,在治疗上形成了外治手法、外用药物、针灸疗法及内治疗法等一整套的措施。根据不同的病因、征象和脉象,采用不同的治疗原则、不同的用药和不同的方法,尤以内、外并重的原则有别于现代医学的治疗方法,即不仅注重局部的整复错位、松弛肌肉、伸展筋脉,而且更注重疏通经络、调节内脏的整体康复。综合治疗为主.因此,中医治疗或中西医结合治疗颈椎病,无疑是我国的“绝活”。最后声明一点,这篇文章的基础资料有的是从网上摘抄的,在这里向作者表示道歉致谢!
□ 痉挛痉挛是紧张性反射活动,因失抑制状态而引起,常以固定的模式出现,因而构成偏瘫患者特定的外形。具体表现:头:向患侧屈曲,面部转向健侧。上肢(屈曲模式)肩胛带:后撤,下沉。肩关节:内收,内旋。肘关节:屈曲。前臂:旋前。腕关节:掌屈,尺偏。手指;屈曲,内收。躯干:向患侧屈曲并向后方旋转。骨盆:患侧上抬并向后方旋转。下肢(伸肌模式)髋关节:伸展,内收,内旋。膝关节:伸展。踝关节:跖屈,内翻。趾:屈曲,内收。痉挛不是刻板的不可逆转的,而是通过与环境相互作用发展起来的,是异常活动强化的结果。Bobath用以下六点组成控制痉挛的基础训练:(1)抗痉挛肢位的应用;(2)患侧负重;(3)躯干旋转;(4)患侧上肢伸展;(5)肩向前伸;(6)正确的训练方案。□ 联合反应因随意性的用力或反射的刺激,当身体某部分活动时出现与运动无关部分或身体更大范围的活动或呈姿势被固定的异常变化。联合反应对偏瘫患者有以下不良影响:(1) 联合反应造成患者上、下肢痉挛加重,肢体被强制在固定的肢位上难以完成功能上需要的动作。如穿鞋时踝关节跖屈、内翻、下肢伸展,导致穿鞋的动作不能完成。患者如果努力去做就会使伸肌痉挛进一步强化。(2) 如果上肢经常处于屈曲位,会导致关节挛缩(特别是肘关节和手指),影响上肢功能的改善。(3) 联合反应影响上、下肢的平衡反应,造成全身的平衡功能障碍。(4) 加重挛缩,影响运动功能的改善。□ 代偿动作代偿是通过另一部分较大的活动来抗衡缺损的异常状态。利用健侧的随意运动来实现功能性目标。代偿动作的发展对偏瘫患者的动作功能有如下影响:(1) 动作不对称。(2) 重心转移至健侧。(3) 重心转移能力降低。(步行时身体重心不能充分地向患侧转移,导致患侧支撑相明显缩短,步态异常)(4) 稳定性降低。(仅由健侧完成动作)(5) 出现身体中线向健侧偏移的异常感觉。(6) 平衡反应受到抑制。(7) 运动功能进一步下降。□ 上肢联带运动联带运动是病理性的异常运动模式。上肢联带运动对患者运动功能的影响举例如下:(1)由于上肢屈肌联带运动的影响,肩关节屈曲时伴随着外展、外旋,所以手摸头部有困难,造成上肢上举时不能完成梳头、洗脸、刷牙等一切需要配合内收、内旋的动作。(2)由于肩关节屈曲时伴随着肘关节的屈曲和前臂旋后,所以当上肢前伸时,肘关节不能伸展,不能完成各个方位的拿取物品的动作。(3)上肢屈肌联带运动造成腕关节的掌屈和手指屈曲,所以拿取物品功能丧失。(4)当上肢伸展时,因受到伸肌联带运动束缚,肘关节不能完成屈曲动作,所以患者穿裤子、洗澡、上厕所、摸后背等,需要肩关节伸展、肘关节屈曲的日常生活动作全部丧失。□ 下肢联带运动下肢联带运动对患者运动功能的影响如下:(1)由于下肢屈肌联带运动的影响,髋关节屈曲时伴随着外展、外旋,所以当患者抬腿时,下肢必须向外偏歪,影响步态。(2)由于下肢伸肌联带运动的影响,髋关节伸展时膝关节不能完成屈曲,踝关节出现跖屈、内翻,所以患者迈步感到困难,不得不将骨盆向健侧倾斜,将患侧下肢划一个圈,出现异常的步态。(3)由于站立时髋关节伸展,踝关节出现跖屈、内翻,所以不能做到全足着地,影响身体的平衡和稳定。□ 紧张性迷路反射(4个月)紧张性迷路反射是患者头在空间位置变化引起的,是脑干水平的反射。临床特征:○仰卧位:伸肌张力增高,脊柱伸展,头后仰,肩关节后撤,四肢伸展。 ○俯卧位:屈肌张力增高或伸肌痉挛减弱偏瘫患者常受到紧张性迷路反射的影响,表现如下:(1)如果长时间使用轮椅,躯干屈曲,看周围事物时不得不将头部抬起,颈部伸展,导致下肢伸肌张力增高,髋关节伸展,臀部向前滑动,膝关节伸展,脚从踏板上滑脱,造成患者左右不对称的半卧位姿势。(2)进行翻身动作时,由于颈部伸展,导致伸肌肌张力增高,一侧下肢不能完成前倾动作,使难以完成翻身。(3)站立时,患者头向后伸,下肢伸肌张力增高,肩和躯干后伸,膝关节过伸展不能屈曲,加之踝关节跖屈内翻,造成异常的运动模式。(4)步行时,同样因伸肌张力的影响,下肢屈曲困难,患者向前迈步艰难。□ 对称性紧张性颈反射(6个月)患者的姿势与动作出现以下特征:(1)卧床取半卧位时,头和躯干的下面枕头过高,或乘坐轮椅时颈和躯干呈屈曲位,则患侧下肢伸肌、上肢屈肌张力增高。(2)患者从仰卧位坐起时,由于抬头动作导致下肢伸肌张力增高,动作难以完成。(3)步行时患者低头看地面,造成下肢伸肌张力增高,患侧支撑相,膝关节出现过伸展,踝关节跖屈与地面接触,在摆动相时,髋、膝关节不能充分屈曲。上肢呈屈曲位,联合反应又通过头的位置得到强化。(4)患者从床转移到轮椅时,由于抬头,上肢伸展支撑床面,造成患侧下肢屈肌张力增高,膝关节屈曲,足不能着地,使患侧不能负重。(5)步行时由于抬头,颈部伸展,导致下肢屈肌张力增高,患肢不能负重。□ 非对称性紧张性颈反射(6个月)患者的姿势与动作出现以下影响:(1)患者上肢伸展时,用力将脸转向患侧。如果不将脸转向患侧,肘关节就不能伸展。(2)上肢屈肌痉挛的患者,肘关节常取屈曲位,但是当脸转向患侧时,肘关节却不能完成屈曲动作。当进行吃饭、洗脸、梳头等日常生活动作时,患侧上肢屈曲,面部必须向健侧转动,而影响正常生活动作的完成。、(3)下肢肌张力低下的患者,在辅助下站立时往往脸朝向患侧,使下肢的伸展得到强化。这种姿势会影响正常的平衡反应,应予以抑制。□ 阳性支持反射(3-8个月)阳性支持反射是足趾的末端及其内侧拇趾、小趾的皮肤等部位受到刺激时,引起骨间肌伸张,刺激本体感受器,导致下肢伸肌张力增高。患肢运动功能出现如下影响:(1)患肢膝关节过伸展,踝关节跖屈、内翻,影响支撑相的足跟着地。(2)患侧处于支撑相时,踝关节跖屈,难以完成重心转移动作。(3)训练患肢踝关节背屈运动时,要尽量防止刺激足趾导致屈肌张力增高。□ 交叉性伸展反射(2个月)临床表现:(1)患者在床上做搭桥动作时,如将健侧下肢抬起,患侧下肢就会受到交叉伸展的影响而倒下来。(2)患者用健侧下肢单腿负重,,从坐位起立时,只要健侧下肢主动伸展,患侧下肢就会出现屈曲,这种反应会影响患肢的负重。(3)部分患者,患侧下肢可单腿站立,负重时膝关节可以完成屈曲动作,并不出现伸肌过度紧张的现象;但是当健侧下肢向前迈出,呈屈曲状态时,患侧下肢就会出现伸肌亢进模式,造成平衡障碍,当患肢进入摆动相时,就会出现屈曲困难,影响步行。□ 抓握反射表现:(1)患者手中无论放入什么物体,都会引起肘关节,碗关节和手指的屈肌张力增高。(2)对手指屈曲痉挛严重的患者,以往治疗师为其设计矫形器,或是将毛巾卷等物品让其抓在手中,以固定手指于伸展位。这种方法因刺激了抓握反射,往往导致痉挛加重。(3)以往治疗师为了让患者练习手的抓握动作,设计抓握网球或带刺激物的橡胶圈等,这种活动往往会因引出抓握反射,影响手的伸展功能。(4)训练时,为了利用自我辅助的方法,双手手指交叉,由于健侧手指从患侧手掌近端伸向远端,引出抓握反射,导致手指屈曲、内收,使动作难以完成。(5)部分患者虽然已经掌握了手指随意伸展的运动功能,但当要将手中的物品放开时,往往由于抓握反射的影响而遇到困难。□ 平衡障碍(平衡反应-脑皮质水平)表现:(1)坐位平衡反应正常者,身体重心变化时,将会出现头部、胸部向重心偏移的对侧调整,同时出现上下肢的伸展、外展,以维持坐位姿势,如患者坐位平衡消失,就不能独立维持坐位。(2)立位平衡反应正常者,站立时,如外力导致平衡破坏,随时出现头、躯干和踝关节的各种调整反应。如仍不能维持平衡,就会出现相应方向的迈步反应,以维持身体平衡。但伴有立位平衡障碍的患者,即使下肢功能良好,也不能独立站立和行走。(3)由于平衡功能欠佳,患者具有随时可能跌倒的恐惧心理,使全身肌肉高度紧张,加重躯干及四肢痉挛。(4)少数患者忽略平衡功能的重要性,缺乏保护意识,导致外伤的发生,由于调整和保护性的反应不充分,往往造成骨折等严重损伤。□ 感觉障碍对偏瘫患者的影响举例如下:(1)由于患者感觉丧失,使患者的运动意识缺乏,对于下肢着地与否不能正确地判断,使患者对步行的平衡稳定缺乏自信,产生恐惧感。(2)关节觉的丧失导致患者关节位置觉和运动识别觉的障碍,患者闭目,检查其关节屈伸或是屈伸的角度,患者不能准确的判断,所以难以控制抬腿的高度,造成步态异常。(3)患手握物品时,不能判断物品的形状、温度,也会影响日常生活的自理。
良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现,保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。目的:1.保护肩关节、防止半脱位2.防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋3.预防、缓解痉挛4.早期诱发分离运动要点:(1)为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿,仰卧位时将患侧上肢置于枕上,使其保持轻度外展位,手略高于心脏的位置。(2)为防止肩关节半脱位,处于弛缓阶段的患者仰卧位时,患侧肩关节下垫一小枕,可以起到预防肩关节下垂、后缩的作用。(3)为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸,仰卧位时在患侧臀部垫一个大枕使骨盆向后倾,大腿外侧腘窝处分别摆放支持物如枕头、沙袋、毛巾卷,使髋关节伸展并呈中立位,膝关节轻度屈曲。(4)为防止上肢屈曲痉挛模式的发生与发展,患者取侧卧位时上肢应尽量向前伸,并且置于枕上。(5)为防止下肢伸肌痉挛模式的发生与发展,患者取侧卧位时下肢应取髋、膝关节屈曲位置于枕上。方法:(1)仰卧位:头部放在枕头上,面部朝向患侧,枕头高度要适当,胸椎不得出现屈曲。患侧臀部下方垫一个枕头,使患侧骨盆向前突,防止髋关节屈曲、外旋。患侧肩关节下方垫一个枕头,使肩胛骨向前突。上肢肘关节伸展,置于枕 头上,腕关节背伸,手指伸展。下肢大腿及小腿中部各放一沙袋,防止髋关节展、外旋。(2)患侧在下方的侧卧位:患侧肩胛带向前伸、肩关节屈曲,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节背伸,手指伸展。患侧下肢伸展,膝关节轻度屈曲。健侧下肢髋关节、膝关节屈曲,下面垫一个枕头,背部挤放一个枕头,躯干可依靠其上,取放松体位。(3)患侧在上方的侧卧位:患侧上肢向前方伸出,肩关节屈曲约90度,下面用枕头支持,健侧上肢可以自由摆放。患侧下肢髋、膝关节屈曲,置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展,膝关节轻度屈曲,背后挤放一个枕头,使躯干呈放松状态。注意事项:(1)良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位,为了防止关节挛缩影响运动功能,必须定时进行体位变换。(2)仰卧位会因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常。另外骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现褥疮。因此要尽量减少仰卧位的时间。(3)患侧在下方的侧卧位时,头及颈椎上部屈曲,下颚内收。患侧上肢向前方伸出,肩关节屈曲角度要小于90度。肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触,防止肩关节因受压而产生疼痛。(4)患侧在上方的侧卧位时,患侧上肢尽量前伸。踝关节处于中立位,防止跖屈、内翻。手放在枕头上,维持拇指外展、四指伸展位。
中医传统康复疗法是以中医基础理论为核心,以整体观念和辨证论治为康复特点,采用中医传统疗法对残疾者进行康复活动的疗法。其经过数千年的实践和总结,具有完整的理论和治疗体系。主要有推拿、针灸、气功、牵引、拔罐、中药、药膳、药浴等。中医传统康复疗法正走向世界,并正在成为康复医学工作者关注的焦点。一、推拿疗法:1. 作用原理:平衡阴阳,扶正祛邪,整骨复位,活血化瘀,强筋壮骨,通利关节,舒筋活络;2. 作用机制:(1) 利用神经和器官的功能手法既可兴奋神经功能又可以抑制过于亢奋的神经活动,对神经和器官功能有双向调节作用。(2) 增强机体的免疫能力(3) 改善血液和淋巴循环(4) 镇痛和止痛(5) 正骨和复位(6) 修复创伤组织(7) 防止组织萎缩和关节僵硬3. 临床应用:对内、外、妇、儿均可应用。常用于骨伤康复、脑血管病、脑外伤、脑瘫、截瘫的康复都有很好的效果。4. 北京西山医院康复中心推拿特色:康复中心推拿治疗自以56年建院既有设置,已过半个世纪的建设,具有国内一流的治疗医师和医疗手段及疗效。曾多次出访日本和为日本整体疗法学院代培学员。其特点有:(1) 有独特的小儿脑瘫成套治疗手法;(2) 拉整复治疗腰、椎间盘突出症等颈腰椎疾患;(3) 手法治疗胃下垂、消化道溃疡、糖尿病、高血压等;(4) 手法治疗偏瘫、点穴治疗、截瘫、周围神经病损等;二、针灸疗法:针灸疗法是用针法和灸法通过刺激经 和穴位,从而调整人体脏腑功能来治疗疾病。(一) 作用原理针灸作用于人体的经络或腧穴,可以起到平衡阴阳、调畅气机、扶正祛邪、疏通经络、调和气血的作用。(二) 作用机制:1. 功能调整作用(1) 针灸对人体脏腑功能有双向调节作用。(2) 针灸对人体的整体和局部功能均具有良好的调节作用。2. 免疫增强作用3. 镇痛作用(三) 临床应用:(1)运动功能障碍,如脑卒中、脑瘫、脑炎、脑膜等后遗症。多发性神经根炎,重症肌无力,面神经麻痹,面肌痉挛,外伤性截瘫等。(2)疼痛类疾患,风湿类疾患、肩关节病、肩周炎、颈腰椎病等。(3)神经精神类疾患,小儿精神发育迟滞、癫痫、精神分裂症、痴呆症等。(4)其它内、外、妇、儿科疾病。(四)康复中心针灸特色:1. 醒脑开窍法治疗脑卒中。2. 针灸治疗脑瘫,面瘫,3. 针灸治疗二便功能障碍,小儿遗尿4. 中药药氧治疗呼吸系统疾病,脑血管病,心血管病。三、传统运动疗法我国传统运动疗法又名古时称为导引,强调意念锻炼和意念引导呼吸,引导肢体活动相结合。常用方法有气功、五禽 、八段锦、太极拳、太极剑等。实践证明这些疾病在防治疾病方面有重大价值,已成为国内外广泛采用,是康复的重要措施之一。(一) 太极拳太极拳取决于太极图说中的阴阳动静之理,其运动作势时纯任自然,无中生有,即所谓的无极而太极。换言之,即行动时,中心泰然,无思无想,归元守一,作虚空想,此即所谓无极;至其运用圆滑,如环无端,莫如所止,则又所谓太极本于无极。势势之中,着着之内,均现圆形,故借太极之理以说明;又以阴阳 、动静、刚柔、进退等比喻其作用。太极拳的特点:1.健身祛病,延年益寿;2.姿势要求静、柔、圆、缓。行动时它的动作自然安稳,轻松柔和,既要徐徐依一定次序而动,又要如行云流水,连绵不断。这样使练习者周身的关节和肌肉依照一定程序交替舒缓运动,不仅可以解除疲劳,又可以达到锻炼的目的。3.行动要求心情安静,精神轻松集中,重要的是练拳时始终是以意识引导动作。因此它即可以消除人们在日常生活和工作中的压力和疲劳,达到身心休息,又可以修身养性,益寿延年。4.太极拳要求呼吸自然深长,即所谓的气首丹田, 。5.太极拳以柔为主,刚柔相济 ,男女老幼均可习练,不受场地和时间限制。我科教授太极拳、太极剑等运动疗法有近50年的经验, 代不乏人,且青出于蓝而胜于蓝,曾获全国疗养院太极拳、太极剑比赛第一名。2003年全国抗击非典期间教授肝炎患者习练太极拳、太极剑,受到众多患者和领导好评,而且肝炎康复期间习练太极拳可以增加食欲,提高免疫力,解除疲劳等方面均有改善。我科曾教授过数批美国来华学习太极拳者。
俗话说“人老先老腿”。如果膝关节产生病变,走路时缓慢、摇摆,就会给人以老态龙钟的感觉,觉得这个人老了。这也说明了膝关节对一个人来说是多么重要。另一方面,人体活动离不开膝关节。人是直立的,双膝承受着人体大部分的重量,如果体重超重,更会给膝关节以极大的压力,所以膝关节也是人体退化较早较快的器官之一。现代医学把膝关节病分为继发性损伤和原发性损伤。所谓继发性损伤是指该病常继发于关节的先天或后天畸形、关节损伤,例如,关节骨折或脱位、肥胖、先天性髋关节脱位、膝外翻、糖尿病、肢端肥大症、畸形性骨炎、股骨头骨软骨病、股骨头骨骺滑脱、神经病性关节(Charcot关节)和缺血性坏死等等。原发性骨关节病常是遗传的,特点是伴有heberden结节,多见于中年和老年人(50岁以上)。发病过程是这样的。该病是从人膝关节软骨面开始病变。正常的软骨面外观是浅蓝色,润泽而光泽,压之坚韧。开始发病时,软骨面的一部分变为浅黄色,粗糙而失去光泽,压之较软,以后该部分骨面出现裂隙或呈绒毛状外观。成绒毛状外观的软骨面软化,碎裂和脱落,软骨板就暴露在膝关节腔内,裸露软骨下骨板直接受到反复应力的冲击后,出现反应性骨质增生。附着于骨骺周围的韧带,亦因关节软骨的消失而松弛,关节的各种活动可刺激软骨膜,故骨端边缘往往有骨刺形成。大部分有时亦可见髁间棘增生,是由于十字韧带牵连力高,钙沉积所致。一般情况是继发性损伤为多,一是膝关节周围的组织损伤引起粘连、牵连,破坏了膝关节的力平衡,使关节内产生了高应力点。二是由于其他疾病,比如类风湿关节炎,破坏了关节周围的软组织,从而使关节内力平衡失调,才出现了骨刺。从膝关节力学表现来说,在伸直状态,膝关节无论是旋转还是内收都是很稳定的,软组织把他牢牢地控制住了;而在屈曲时、从0°-90°,它的活动幅度就越来越大。行走时,膝关节一屈一伸、屈曲的幅度在30°以内,在伸直时关节承受压力,而在屈曲时,关节不能承受压力,当软组织损伤后,就失去了对膝关节的控制能力,膝关节就失去了稳定,关节面的压力分布就不平衡,骨刺形成在所难免。综上所述、我们知道了一些病因和发展过程,关键是如何预防和治疗。一、如何预防;预防为主,对任何疾病都是这个如此。中医讲“不治已病治我未病”。一句话、善待我们的关节。首先要防止一些疾病的产生,如糖尿病、肥胖等,另一方面爱护膝关节,避免外伤、骨折和过度劳损。膝关节骨性关节病也是一个渐进的过程,要尽令避免受寒、受潮。如一些女士爱美,很早就穿裙子,美是美过了,但据临床观察,女性的膝关节病40%是由于受寒凉刺激所致。膝关节也应该像面部一样受到呵护,面部的血流循环和膝关节不一样。面部不怕冷是因为血流循环很丰富,且皮肤结构与膝关节的不一样。膝关节内部是滑膜产生滑液、润滑膝关节,寒凉刺激就会阻碍血流循环,影响到滑液的产生,势必产生炎性反应,久而久之产生骨性关节病。再一点是做到运动适度,过尤不及。坐办公室者,出门坐车运动不足,产生运动组织过早退化,用进废退,肌肉和韧带松弛无力,骨骼含钙量降低;特别是更年期后激素水平下降,脱钙严重,再加上运动不足骨质疏松是常见的,这样就容易产生骨刺。反之,有一些老年人,上班时工作忙,运动少,退休后时间有了,天天爬山又会运动过度,加速关节的破坏。因为40多岁后一些软骨面已经变性和脱落,反复过度的摩擦和负重就回加速骨质增生。所以我认为,年轻人和中年人应该增加运动,老年散步可以,但爬山这样大的运动量要适度。要依个人的体质做适当的运动。二、诊断:1、 膝关节疼痛,下蹲困难,伸屈不利。2、 关节疼痛一般在运动后加重,休息后减轻。也有休息后在站立时疼痛。3、 关节常有胶着并伴有软腿现象,运动时有一种僵硬感,活动后又好转。4、 关节功能轻度或中度受限。5、 X线膝关节正侧位片示,关节间隙变窄,软骨下骨质边缘硬化,关节边缘增生、或有骨刺生成。6、 有积液者浮髌试验阳性三、康复治疗:北京西山医院康复中心采用针刀治疗,已治疗4000多人次,有效率在90%以上,初发轻症者一次即可治愈。治疗方法:针刀是一种针灸的针和手术的刀结合制作的一种器械,有长有短、直径只有一个毫米,刀锋宽度0.8mm。刺入部位只留一个针眼,不出血。针刀在骨刺处进入,在骨刺的尖部作切开松解术和铲、磨、削手法。如果膝关节不能完全伸直,或有内翻、外翻,外翻在膝关节间隙的外侧,内翻在膝关节间隙的内侧选一点,在中间部位把该处的侧副韧带切断少许。整个治疗过程半小时,其实手术也就七八分钟,术后贴创可贴即可。也可以配合按摩、理疗、中药等治疗。 鹿角胶 鹿衔草 骨碎补 枸杞子 桑白皮 葳灵仙 淫羊藿 龟板皮 当归 甘草 加减:有积液者加木通、知母、炒苡仁、川萆解, 有热者加银花防风,膝部颜色暗淡者加桃仁、-红花。 康复训练:包括减轻疼痛,维持关节活动度,保持肌力,减轻关节负重,防止和减少挛缩,维持关节对线。正常关节的剧烈运动不会导致骨关节炎,但等骨关节炎存在时,频繁使用关节会加速骨关节炎发展。然而,恰当的锻炼可增加肌力及有氧运动能力,减少疼痛,经训练之后的骨关节炎患者,功能障碍较少。疼痛常涉及“”节囊和肌腱挛缩。若膝不能全伸,则依靠无力的股四头肌提供稳定性,造成关节结构内压力的增加和进一步的关节功能障碍。应避免较大的膝屈曲,以免增加关节之间的压力。内、外侧楔形或锥形鞋底的鞋可减少内、外翻畸形。患者在夜间不能将枕头放置于膝下,因为这会诱发膝屈曲挛缩,踝跖屈和腘窝静脉不通畅。重要的功能目标之一是维持伸膝,超过屈曲10度以上的挛缩使膝最佳的力学结构发生改变,增加负重产生的压力。OA的股四头肌和小腿后肌群在等长、等速测试中均表现为肌力下降。为增强肌力,患有膝OA的一侧,不负重的股四头肌和小腿后肌群应每天做二次等长训练。由于膝盖及股骨有疾患,当伸膝股四头肌等长收缩时应避免压迫髌骨、股骨。更复杂的膝等长、等张训练和有氧训练方案,可增加股四头肌和小腿后肌群肌力,增强坐、站、行和上楼梯能力。
腰痛的分类(一)软组织性腰痛脊柱旁背伸肌、棘韧带、横突韧带等软组织引起的腰痛。1.外伤性(1)伸直型:下腰三角区骶棘肌髂骨起点处及髂腰韧带背阔肌筋膜交界处多裂肌棘突及椎旁起始处第十二肋骨腰方肌附着处(2)屈曲型:棘韧带、横突韧带(3)旋转型:胸椎横突肋骨关节韧带、胸椎小关节囊及周围韧带2.炎症(1)肌纤维组织炎、肌筋膜炎:有激发疼痛点、条索、结节,后期可伴发植物神经功能紊乱症状,如肢体发凉、汗分泌异常及内脏功能失调。(2)类风湿肌炎3.劳损性(1)原发性(2)激发性脊柱侧弯两侧腰肌不平衡而致一侧劳损4.压迫性(1)梨状肌综合症(2)腰皮神经炎(3)骨外侧皮神经炎(4)腰背筋膜脂肪疝(二)骨关节性腰痛1.外伤性脊椎小关节嵌顿、椎体及附件损伤2.炎症性病灶性关节炎类风湿性关节炎强直性脊柱炎3.退变性腰椎间盘退变腰椎小关节退变骶髂关节退变4.结构不稳性腰椎椎弓峡部不连骨盆关节松弛脊柱侧弯性关节畸形(三)椎管性腰痛1.压迫性腰椎间盘突出椎管狭窄(先天、退变、医源)2.炎症性脊椎蛛网膜炎脊髓炎神经根炎椎管内粘连(四)内脏疾病引起者1.妇科2.秘尿系疾病:前列腺炎、前列腺肿瘤、肾结石3.胃肠疾病:溃疡、肿瘤、穿孔、盲肠后部阑尾炎、疝气、慢性便秘、内脏下垂、痔、结肠炎、肛门周围炎、乙状结肠或直肠痉挛4.胆囊炎、胆结石(五)血管病变引起者 椎管内血管异常 缺血性脊髓软化 椎体血管瘤 股骨头缺血性坏死 胸椎椎体骨骨后 炎 栓塞性脉管炎 缺血性肌挛缩(六)下肢障碍引起者 扁平足、小儿麻痹、先天性髋关节脱位、骨折、先天性畸形、胼胝(七)神经精神性腰痛(八)感染 流感肺炎败血症伤寒性脊椎炎亚急性细菌性心内膜炎脊髓周围脓肿带状疱疹腰痛患者的问诊: 脊柱及周围的软组织损伤循环系、消化系、胆道系、秘尿系、妇科等关联痛;胰腺也与腰痛相关联。抑郁症、心身症、歇斯得利等精神神经疾患者也有顽固性腰痛的主诉问诊:1.急性?慢性?潜行性?2.有无伴发下肢痛?3.有无间歇性跛行?4.症状有无自然缓解的倾向?还是进行性加重?一般腰痛会在2-3天到一周的卧床休息后缓解;如进行性加重的话要考虑恶性肿瘤的转移。5.运动痛?静息痛?晨起痛?晚间疲劳后疼痛?睡眠时可痛醒否?脊柱及周围软组织损伤一般会有运动痛,静息卧床缓解;晨起时疼痛考虑脊柱骨关节的退行性变和骨质疏松;卧床时或卧床不久开始疼痛的情况多由于脊柱弯曲异常,不良姿势所致;前屈疼痛加重考虑脊椎滑脱;即使休息疼痛仍加重多考虑肿瘤、炎症、神经根炎及其他科疾患如胆结石、肾结石、妇科病等。卧床后疼痛加重,下地稍行活动后反而减轻,此现象表示在卧床时神经受压或受刺激,在站立时压力即解除,如马尾神经瘤6.同一姿势难以长时间保持,考虑脊椎滑脱、脊椎退行性变、椎间盘突出及局部软组织损伤等。7.前屈困难——椎间盘突出、肌肉或筋膜性腰痛后伸困难——椎间关节病变、椎体滑脱、椎间盘突出8.咳嗽、喷嚏、呕吐时腹内压增加且以根性坐骨神经痛加重为特征时注意椎间盘突出、椎管内病变与脊髓肿瘤的鉴别。9.年龄性别职业职场工作姿势职场及家庭人际关系、心理压力、心境成长期激烈运动易发脊椎分离症;白领腰痛与坐骨神经痛时要考虑椎间盘突出;老年人注意脊椎退行性变、骨质疏松、恶性肿瘤的脊柱转移;妇女要考虑妊娠、出产可能导致的腰痛;子宫内膜炎、子宫癌、卵巢癌等。腰痛的诊察:入室时的观察1.入室时是独立步入还是介助步入2.姿势及步态如何3.就座时是轻松的,还是在保护下就座4.坐姿如何5.容貌如何立位检查:1.骨盆是否水平。骨盆倾斜说明下肢长度不一2.髋关节有无屈曲挛缩。屈曲挛缩时患侧膝前置,有时足跟离地。3.有无脊柱侧弯。伴发旋转的侧弯,若两侧肋骨隆起不对称提示特发性侧弯;无旋转侧弯考虑疼痛性侧弯4.生理前屈增加还是减少,有无驼背。5.两足站立时如何。坐骨神经痛时健侧站立,患侧膝轻轻弯曲,前足置于休息位。6.下腰棘突排列有无异常7.有无棘突叩打痛8.脊柱的运动:前屈、后伸、侧屈、旋转前屈时注意:l 记录指尖与地的距离l 前屈时疼痛多见,前屈检查最后做l 前屈受限时,由于髋关节也处于屈曲位,要注意检查。l 侧屈时左右要进行比较。椎间盘突出,一般会在突出侧侧屈时严重受限。脊柱活动时的观察:l 脊柱自动活动的范围l 患者介助状态时活动范围的变化l 脊柱活动时脊柱弯曲及变形的变化l 活动时能否引起疼痛,在什么位置引起疼痛。l 安静与活动时的肌紧张状态的检查一般特征:l 腰椎间盘突出,脊柱的运动在一两个方向受限制,常见前屈和患侧侧屈受限明显;l 一侧腰椎间盘突出时,被动向患侧后方伸腰受限,且可引起坐骨神经痛;l 脊柱结核或僵直性脊椎炎的病人,各方向均受限,失去正常的活动曲线,病变部脊柱僵硬;l 腰肌扭伤的病人,自前屈位伸直时,常是左右侧更替地弧形转动升起;腰椎管狭窄症的病人主观主诉多而客观体症少,脊柱后伸可能是唯一的阳性体症;9.足尖行走:S1受压时患侧足跟抬起困难10. 足跟行走:L5受压时患侧足尖抬起困难坐位检查:l 立位坐位弯腰可鉴别腰骶关节与骶髂关节的疼痛。坐立位弯腰均疼痛者病变多在腰骶关节;坐位弯腰不痛或疼痛显著减轻者,病变多在骶髂关节。l 坐位屈颈(Lindner氏)试验:取坐位或半坐位,两腿伸直使颈前屈,腰椎间盘突出症会出现下肢放射痛。l 坐位伸膝(Beachjelef氏)试验:蹲位检查:l 脊柱僵直或背肌痉挛的病人不能弯腰下蹲;l 早期腰椎间盘突出症的病人在立位前屈受限,但下蹲正常且不痛。俯卧位检查:扪诊 用拇指自上而下扪按患者腰部棘突及棘间韧带,检查有无压痛点。棘间韧带压痛说明可能有棘间韧带损伤或劳损。扪摸椎旁肌有无痉挛,使患者舒适俯卧,上肢平放于身体之两侧,头部放平,不垫枕,避免因身体扭曲或卧位不适而出现假性腰肌痉挛,后者当身体平卧后即行消失,如仍不消失,说明系病理性肌痉挛。以后寻按压痛点,先嘱患者指出腰痛最明显部位,扪诊时不可骤然按压其最痛部位,宜自不痛部位渐行扪至病变部位。否则引起剧烈肌肉痉挛,不易继续进行检查。宜注意压痛是局限性或广泛性,如有浅部或深部压痛,即表示该处有病变,如肌肉劳损等。有无板机点(Trigger point)、肿物(小脂肪疝或纤维结节等)。 在扪诊时宜充分了解扪按部位的解剖结构,兹将各重要扪诊点及代表的结构列下:(1)脊肋角(Costo-Vertebral Angle) 此部深压痛,说明肾脏病变或第一腰椎横突疾患。(2)第12肋下缘有压痛,说明腰方肌劳损。(3)第3腰椎横突部压痛,说明有腰方肌劳损。(4)腰5与骶1间压痛,表明腰骶关节劳损或肌肉扭伤。(5)腰5与骶1的棘突有压痛,说明姿态性劳损或隐形脊椎裂。(6)骶骨后面疼痛或压痛,说明因姿态不良或肌肉痉挛所造成的腰椎前凸增加或继发于急性劳损或扭伤的肌肉痉挛。(7)髂嵴压痛,说明髂肋肌的劳损,或肌筋膜纤维质炎。(8)髂腰角(Ilio-lumbar Angle)压痛,说明第5腰椎横突疾患或髂腰韧带、骶棘肌劳损,有时一侧腰椎骶化的压痛可在此处扪得。(9)髂后上棘压痛,说明肌肉劳损。(10)骶髂关节位于髂后上棘与髂后下棘之间,此处压痛说明骶髂后韧带劳损、 关节结核或强直性脊柱炎等。(11)骶坐骨切迹压痛也说明骶髂关节有病变,因其多影响臀上神经,后者越 过骶髂关节前面后,即出现于骶坐骨切迹。(12)骶尾骨交界处压痛,说明骶尾部韧带劳损。(13)检查梨状肌有无压痛、硬块、痉挛及放射痛等,同时注意梨状肌有无索条样变化及臀肌是否萎缩;如有,多说明为梨状肌损伤。 梨状肌表面投影如下:由髂后上棘至尾骨尖的连线上距髂后上棘约2厘米处,做一线至股骨大转子,后者即表示梨状肌的位置及方向。由第一直线中点与股骨大转子顶部作另一连线,即梨状肌下缘。l 脊柱的畸形是否消失或改变,姿势性驼背、代偿性侧弯或前凸往往在俯卧位时消失。l 压痛点:棘上韧带、棘间韧带、腰肌、臀肌、横突、腰骶关节、骶髂关节、坐骨结节椎间旁等。棘突过敏症:1. 浅表压痛剧烈,常躲避检查2. T4、5胸椎多见,其次T3、6、7可见。3. 青年女性多见,男性较少4. 上午轻下午重5. 姿势不能持久,不能久站久坐,经常变换体位或走动会好些。6. 常伴有神经官能症或植物神经紊乱的表现。l 腰背肌、臀肌的紧张状态及有无萎缩l 髂腰肌有无痉挛l 股神经牵拉(Yeoman氏)试验:注意:下肢后伸可使骨盆产生旋转扭力,骶髂关节有病时也会引起疼痛,注意鉴别。l 跟臀(Ely氏)试验:注意:骶髂关节、股四头肌挛缩、腰大肌脓肿、腰椎强直在牵拉时也出现股前方放射痛,应结合具体情况评估试验意义。l 梨状肌试验:仰卧位检查:1. 腹部触诊:触诊腹腔脏器,还要检查有无腹膜后肿物。l 肾下垂、腹膜后肿物可引起腰痛l 胸椎中下端的病变可带来腹上部痛,似“胃痛”;l 直背综合征的临床表现很象冠心病。l 腰椎结核的腰大肌寒性脓肿可在髂窝摸到隆起。l 下腰痛由尿路感染及妇女盆腔炎所致时,应检查下腹部有无压痛。2. 直腿抬高试验Lasegue或Bragard氏征健侧直腿抬高试验Bonnet征:与Lasegue征同一手法,等出现牵引放射痛时,髋关节内收内旋牵引痛加强;外展外旋牵引痛减轻。3. 腘神经压迫试验4. 压颈试验5. 轴位牵引试验6. 腰骶关节试验或骨盆回旋试验:椎间盘突出病人为阴性;腰骶椎病变或下腰部软组织损伤者为阳性。7.“4”字试验8. 床边试验(Gaenslen氏征):检查骶髂关节病变9.仰卧挺腹试验10. 腱反射11. 知觉检查12. 肌力及肌张力检查 动作开始时 脊柱退行性变 同一姿势 腰椎滑脱 前 屈 椎间盘突出 后 伸 肌、筋膜性腰痛 椎间关节性腰痛腰痛与动作的关系腰部各关节疾患检查阳性体症:腰椎间关节和腰骶关节立位 屈曲、侧屈、伸展(+): 因骶棘肌痉挛,关节劳损。伴运动受限坐位 屈曲(+):较立位为轻仰卧位 屈曲双膝双髋试验及SLR(+):机理如同坐位屈曲,但因减少腰椎前凸,使关节劳损,故疼痛。俯卧位压痛点(+)伸腰试验(+)挤压两侧髂骨嵴(—)骶髂关节立位屈曲(+) 躯干前屈,股后肌紧张,使髂骨后旋,致此关节劳损、疼痛。立位侧屈(—) 骶髂关节无运动伸展(—) 躯干伸展,髂腰肌紧张,髂骨位置不变坐位屈曲(—)坐位时股后肌松弛,躯干屈曲,髂骨位置不变屈曲双膝双髋试验、俯卧伸腰试验(—)SLR(+)患侧股后肌紧张,髂骨后旋,关节劳损挤压两侧髂骨嵴(+)挤压使骶髂关节内旋。使髂骨后旋的各种运动均可引起骶髂关节痛。脊柱的运动与平衡l 运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力,在中枢神经系统的复杂而精确的控制下,通过肌肉协同工作做功,达到肢体及躯干的活动;l 所有运动都建立在一系列神经反射的基础之上1. 信号的传入和整合、中枢控制和信号传出,如:反馈、前馈等复杂控制模式。2. 接收来自于视觉、前庭感受器,肌肉、肌腱、韧带、关节囊、皮肤的本体感觉信号后,大脑、小脑和脊髓的三级中枢进行复杂的处理,再发出神经冲动获得对局部关节的良好控制和平衡协调的肌肉运动。比如,人体直立位上肢的外展前屈等活动都会导致人体重心的改变,这就需要腰部作出相应的调整。为保护腰椎的稳定性,在上肢肌肉主动收缩前,作为主要的腰椎局部稳定肌,腹横肌和多裂肌就开始主动收缩,这是一种典型的前馈控制机制。l 创伤后,机械受体的损伤、神经末梢和外周神经的损伤、长期制动导致大脑控制中枢的兴奋性改变、肌肉的萎缩等都可导致这一控制通道的损害,从而造成各种问题。l 运动中的关节稳定性需要神经系统精密的控制和肌肉的协同工作。1. 脊柱被稳定在一个能发挥良好功能的动态平衡的功能位置,肌肉是维持其平衡、稳定的重要因素。2. 脊柱的关节、韧带、椎间盘不但帮助肌肉的正常功能发挥,也支持肌肉为稳定和平衡脊柱的正常功能而所起的作用。3. 常按其作用的范围分为局部稳定肌(Local muscles)和整体原动肌(Global muscles)。局部稳定肌(Local muscles),它们位于关节附近,主要负责关节局部的稳定性,而由整体原动肌实施运动。腰椎的最重要的局部稳定肌是腹横肌和多裂肌,颈椎的稳定肌则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。局部稳定脊柱的肌肉起止在脊柱。其功能是维持脊柱的弧度和使其在矢状面和侧方的稳定。 多裂肌、半棘肌和回旋肌属于横突棘肌,起于下位椎骨的横突,止于上位椎骨的棘突。多裂肌属于横突棘肌的中层,跨接于各椎横突与棘突之间,每肌束跨行3节椎间,肌束互相重叠。起于腰椎乳突、各胸椎横突和各颈椎关节突,止于各椎棘突。多裂肌的稳定功能与其肌力、肌长度、肌横断面面积成正比。多裂肌在上腰段的面积为2×3.5cm,在下腰段有2×6.0cm. 横突棘肌作用是助骶棘肌伸展脊柱,维持颈曲和腰曲的弓度及旋转脊柱,并能防止椎体向前滑脱。多裂肌损伤可出现腰椎生理前凸减少、消失或变为后凸,一般多后伸受阻,且会引起疼痛加重,但前屈时多使症象减轻。以腰4~骶1部位多裂肌为主的损害也可使腰椎凸向患侧。整体原动肌(Global muscles),它们一般远离关节、肌肉粗大、产生的力矩也较大,主要负责运动关节和应对外源性应力。如肩部的三角肌、腰背部的竖脊肌等。整体原动肌(Global muscles)是指直接附着于胸廓和骨盆间的肌肉群,并有维持腹腔内压功能的作用。包括骶棘肌、腹内外斜肌、腹直肌和腰方肌的外侧部分(附着在第12肋的部分)骶棘肌是脊柱背侧最强肌柱,是维护椎间稳定的最重要肌肉。主要作用是维持脊柱直立姿势,伸展脊柱。当前屈时有抗重力作用。在脊柱直立或中立位时骶棘肌不紧张,当脊柱前屈时,骶棘肌立即强度收缩;当腰部完全前屈时肌肉又变松弛。在直立位时身体重量全部传递至椎体和椎间盘,骶棘肌处于松弛状态;前屈至极限时重量部分落于节制韧带,肌肉重新松弛。骶棘肌有双重作用:诱导管制运动;伸脊时承受重力。当骶棘肌劳损后除引起局部症状外,多能引起脊椎失稳,造成小关节功能紊乱。腰部韧带受伤,当其承受应力时,必产生疼痛,骶棘肌必须持续收缩来协助受伤的韧带,故因保护而痉挛。以骶棘肌为主的损害可使腰椎屈向病侧或使腰椎过度前凸,一般多前屈受限后伸时症象减轻。腰大肌起于12胸椎及腰椎横突椎间软骨至于股骨小粗隆,作用是屈和外旋髋关节,下肢固定时使骨盆前倾和躯干前屈,属整体系统。背阔肌起于7胸椎以下棘突、骶骨、髂嵴,至于肱骨小结节下方。作用有内收、内旋和后伸肩关节;是肱骨和腰背之间的力量传递媒介,它把肱骨的力量传到骨盆部。腹腔内压力的形成和维持是整体系统和局部系统共同作用的结果。整体作用是直接由连接胸廓的整体肌来完成;局部作用是由连接腰椎的肌肉直接作用来完成;躯干负重及屈曲活动与腹内压的形成有关。相关肌肉有腹直肌、腹内外斜肌、腹横肌、横隔和盆底肌。腹内压的作用可使脊柱的压缩负荷降低15~30%。腰背肌筋膜是一个强有力的结构,有三层。前层起于腰椎横突的前面,中层起于腰椎横突尖,后层其始于中线并覆盖所有腰背部肌肉。不同层面的肌肉有不同的力学作用:前层传递肌肉到骨骼的力量;中层直接传递骨骼间的力量(力量来自筋膜的弹性);后层传递脊椎与提棘肌之间的横向力量(即提棘肌周围的筋膜)。l 应力的合理分布既依赖于精密的神经控制,也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能(通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面)。以腰椎稳定性为例,如图2所示,膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。l 对慢性非特异性下背痛的研究表明,下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化,多裂肌等深层的局部稳定肌(Local muscles)的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等。l 正常模式下,腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩,而在完全弯腰时多裂肌会完全放松;而研究显示,大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。l 局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降,并可出现持续的痉挛;l 整体肌(Global muscles)的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。l 局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性,造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤,从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动,造成肌肉功能退化。这种恶性循环使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累,最终出现慢性腰背疼痛。l 整体肌力的作用线,常需经过腰椎间盘前缘或经过椎间盘的中点,抵消一部分局部肌的作用力以维持脊柱的平衡和腰椎的弧度。整体肌可以改变外力的作用线,而局部肌则主要维持腰椎的位置。局部肌和整体肌共同维持腰椎的稳定,遇到外力时两个系统同时起作用。l 脊柱的屈曲最初50°~60°是由腰椎来完成的,并且以下运动节段为主,通过骨盆的前倾还可使向前屈度更加增大。l 在腰段和胸段的前屈活动中,腹肌和腰肌是启动肌,上身的重量可使屈曲进一步发展。腰背部的骶棘肌只是在力矩加大时才增加其活动。l 髋后的腘绳肌在躯干前屈时参与骨盆前倾的控制。l 从直立位到后伸位时,主要是背肌在起作用,当极度后伸时,背肌作用将减少,而腹肌因参与控制活动而显得活跃,直到强力后伸时,伸肌又参与发生作用。l 脊柱两旁的骶棘肌,无论从横突到脊椎,还是从脊椎到横突,都在脊柱侧弯时参与活动,腰肌也参与侧弯活动。侧弯开始时为同侧肌肉的收缩,同时受到对侧肌肉收缩的制约。脊柱的旋转运动常与侧弯运动同时出现,故脊柱的侧弯和旋转是“联合动作”。胸段旋转时椎体一般是旋向脊椎侧弯的凹侧;腰段旋转时椎体一般是旋向脊椎侧弯的凸侧。旋转的形成主要是由于关节突的定向作用所致。脊柱旋转时,两侧的颈肌、背肌与腹肌均参与活动,相互协调。l 腰椎上关节突的关节面是向后向内的,关节面呈凹形,并与横断面相垂直。左右两关节面所围的圆,其圆心位于棘突的基底。上一脊椎的下关节突总是被下一脊椎的小关节突所包围和限制,这一特点也决定了在旋转时又常常是上一脊椎带动了下一脊椎,即上一脊椎的下关节椎板旋转到某一角度时才带动下一脊椎。腰椎的轴旋转度数仅5°;胸椎段的轴旋转度数有35°以上;颈椎段的轴旋转度数有40°以上。三段叠加其旋转度可达90°左右。胸廓、骨盆位置与脊柱的平衡与稳定l 脊柱在直立、前屈、侧弯和后伸等位置时,其功能的完成,除靠脊柱周围的肌肉功能外,还要靠骨盆的正常位置而得到基础性稳定。l 脊柱除接受头颅重量的负荷外,还支撑着双侧肩胛骨、锁骨和双上肢。其垂直位的长轴、水平位的短轴,综合完成躯干及躯干以上的稳定和平衡。l 骨盆起着托固和支撑脊柱的稳定和平衡的作用,因为连结脊柱的许多肌肉对称地止于骨盆或者起于骨盆。骨盆位置如果有额面的不正或矢面的倾斜,均可导致脊柱诸肌肉失衡和损伤。l 肌肉的作用是维持脊柱平衡与稳定的主动构件,被动构件则是力量从身体的上部通过脊柱传到骨盆及下肢肌肉的作用。由肌肉的作用所构成的腹腔内压,脊柱本身的运动肌肉,都是主动构件;骨骼、韧带等则是被动构件。由骨骼和肌肉所构成的关节是脊柱平衡与稳定的重要组成部分。l 脊柱的任何活动都产生重力的移动,因而产生力矩的变动。为了保持平衡,肌肉活动是主要抗衡力量,其中骶棘肌、髂腰肌和腹肌为主要调节肌。l 关于重力中心与脊柱的关系,在躯干的上部的重力中心处于脊椎的前面,腰部重力中心线位于第4腰椎中心点的腹侧,即在脊柱运动线的 腹侧,使运动节段处于前屈力矩。维持这一力矩依靠韧带的力量和背肌的力量。l 当站立位时,骶椎向前向下倾斜成90°,为了适应这种倾斜,腰骶椎间盘的楔形改变起着明显的代偿作用。如果骨盆向后倾斜,腰椎的前凸将消失,角度就减少,胸椎将出现轻度的后伸,以调整重力中心,整个脊柱的弧度也将变浅;骨盆向前倾时,骶角增大,为适应骨盆的前倾,腰椎向前凸和胸椎向后凸。l 当人处于坐位时,腰椎间盘的负荷比直立位时大,因为坐位时骨盆处于向后倾斜的位置,腰椎的前凸弧线消失,原在腹侧的重力线则更向前移动,增加了力矩,若躯干向前屈,力矩将进一步增加。若采用正直的坐位,骨盆前倾,腰椎前凸增加,力矩减少,腰椎负荷也将减少。腰椎退变在骨科最常见的退变性疾病中,大多数患者都会面临一个问题即疼痛在休息后缓解而运动后加重。这提示在运动中可能存在关节不稳、应力分布不均等情况,由于组织不能承受日常生活中的各种负荷导致了微型创伤,反复的微型创伤累积后超过了组织修复的速度,就会发生组织的退变和疼痛。
n 按揉风池n 叉手推脊n 交叉摩颈n 手指推顶n 提拿颈肌n 含笔画圈n 龙头鹤首n 下颌绕8n 双手托天n 平揉太极n 竖揉太极n 大鹏展翅n 飞鸟缩翅n 苍龟缩颈
颈椎病即颈椎综合症,是指颈椎及其椎间盘或周围软组织退变引起脊柱内外平衡失调,压迫或刺激颈部肌肉、血管,交感神经,神经根和脊髓等而引起颈、肩、上肢、头、胸部疼痛及其它症状,甚至合并肢体功能失常等综合症状。1、 植物神经功能紊乱:颈部外伤或颈椎、椎间盘、椎间韧带等组织,由于积累性劳损和退行性改变,可使其稳定性相应减退。如受外伤,甚至在不明显的外力作用下,便可致椎体在额状轴,矢状轴,纵轴上的前倾后仰,左右侧屈,左右旋转以及三个轴位上的不同联合改变。这种解剖位置的改变可以刺激颈上神经节以及分布在椎动脉,关节囊,项韧带等组织的交感神经末梢以及椎管内的脊髓返支形成病理性刺激,从而引起一系列的反射性症状,如视力模糊,眼睑无力,眼窝部胀痛,瞳孔放大,霍纳(hornor)氏综合征(霍纳氏征是由于颈部交感神经麻痹所致,特点是眼球下陷,眼睑下垂,瞳孔缩小,可有同侧面部充血,无汗)。平衡失调,耳鸣,听力障碍,顽固性头痛,心悸,心前区疼痛,手指肿胀,多汗或无汗,面部潮红,肢体发冷,局部皮温下降,发热,血压升高,腹泻,便秘,闭经,第二性征异常等多种症状。需与美尼尔氏综合征,冠心病及植物神经功能紊乱等相鉴别。2、 血液循环障碍:当颈椎正常解剖位置发生改变时,尤其是第五颈椎的横突孔距离椎体较近,加之颈4、5在解剖结构上薄弱,生物力学分析其正压力,扭转力,剪切力最大,当椎体发生移位时,椎动脉也直接受压或受刺激发生血管痉挛,出现椎-基底动脉血流量减低。椎动脉第一段(颈部)自锁骨下的动脉发出,在前斜角肌和颈长肌的裂隙内上行,前斜角肌痉挛时可出现椎动脉受压症状。第二段(椎管部)钩椎关节位于椎动脉的前内方,骨质增生或椎体位移可使椎动脉管腔狭窄,阻力增大,血流减小,严重时完全梗塞,发生猝倒。第三段(头下部)行曲较大,头颅转动时,该动脉易受牵拉而狭窄产生脑缺血症状。第四段(颅内部)内耳动脉(迷路动脉)是基底动脉和细长迂回分支,供应内耳的血液,故椎动脉型颈椎病,因椎动脉供血不足,临床上可出现耳鸣,听力减退等症状。3、 颈曲改变颈椎协调的内外平衡是完成人体各种功能活动的重要条件。颈椎的内在平衡(椎间关节的平衡)是指颈椎处在任何体位时,椎间盘髓核的张力,关节突关节和钩椎关节的压力,椎间韧带的张力之间的平衡,这个平衡可保持椎间关节的稳定。颈椎的外在平衡是指颈椎前后侧方的肌群控制颈椎活动的力量的平衡。二者的平衡使颈椎在各个体位维持着协调和统一,发挥着正常的生理功能。颈椎椎体之间连接的椎间盘和关节突关节,是鼎立的三角支架。椎间盘以负重功能为主,关节突关节以稳定脊柱功能为主,在颈椎运动时可以互换,可以使双侧或单侧关节突关节暂时负重,完成颈椎的正常功能活动。如果长期持重即转为病理状态。构成脊柱的脊椎、椎间盘、椎间韧带与组织、由于积累性劳损或退变,可使脊柱的稳定性减弱。若受到外力或突然的扭转力,便可引起椎体发生轻度的位移。颈椎的轻度移位,造成脊柱内外平衡的破坏或失调是损伤性脊柱疾病的重要病理改变,又是造成颈曲改变的重要病理基础。由于颈部软组织急性损伤或纤维织炎,疼痛剧烈,影响了颈部的正常姿势及正常活动,凡有根性刺激症状者,常有病变节段的脊椎固定或椎间隙有前窄后宽而出现侧突现象;因颈椎间盘变性部位的不同,程度的不一致,以上因素均可使颈椎内外平衡失调,导致椎体在额状轴上的前倾后仰,矢状轴上的左右侧曲,纵轴位上的左右旋转及联合轴位上的倾左右侧曲,仰左右侧曲,倾左右旋、仰左右旋等14个移位方向,由此使正常的颈椎生理曲度发生了改变,出现颈曲变直,反张,中断,向前成角或向后成角及椎体滑移等表现。颈曲的变化最早地反映了神经根,脊髓、血管、交感神经等损伤或刺激后的代偿改变。颈曲改变可出现在颈椎退变征象的患者或青少年,也可出现在颈椎病反复发作,骨性改变明显而又失代偿作用期间。椎体位移表现为位移椎与相邻椎之间顺序非移行性的骤然改变。如正位片上单一椎体钩突关节不对称,说明该椎体在冠状面上的左右倾斜,侧位片上病椎以上若为纯侧位相,而病椎出现“双边双突”现象或自病椎以下出现上述改变,则说明该椎体有矢状面上的的轴向旋转;又如侧位片病椎以上颈曲变直,而病椎处向前或向后成角,这种复合的颈曲改变说明该椎体在额状面上有前后倾斜,上述改变再结合临床体征,则X线片上椎体位移的征象可成为颈椎定点手法整复的重要依据。4、 神经根受压急性损伤的病理改变为颈椎间盘突出可以直接压迫神经根,同时后纵韧带撕裂与分离,造成椎体与后纵韧带间三角间隙出血、渗出刺激和压迫神经根,发生根性疼痛。慢性损伤使椎间盘退行变,从而椎间隙狭窄,韧带松驰,椎间关节失稳,出现不规则活动;这又可继发损伤,产生骨质增生;小关节囊松驰而半脱位或脱位,上关节突突入椎间孔,以上改变均可使椎间孔狭窄;神经根袖水肿、炎症、粘连与上述骨质病变同时压迫神经根。急性损伤与慢性劳损最终发生构椎关节增生,突入椎间孔,神经根受压。臂丛神经穿越斜角肌间隙时常常受压。前斜角肌受C3~8神经支配,颈椎病时神经根受刺激,前斜角肌紧张收缩或痉挛,肌间隙狭窄,臂丛神经受累,临床上表现多节段神经症状与体征。5、 颈脊髓受压一般认为颈椎间盘后方突出,退行性变,椎体后缘增生,黄韧带肥厚,摺叠,钙化等突入椎管而使之狭窄,压迫脊髓及其动脉;或交感神经受刺激而使之狭窄,压迫脊髓及其动脉;或交感神经受刺激导致脊髓血管痉挛,血栓形成,脊髓血液循环障碍,发生缺血,水肿;椎体滑脱,小关节脱位或半脱位,均使椎管相对狭窄,脊髓受压。在颈脊髓受压后出现:①功能障碍:是脊髓受压的早期表现,表现下肢远端麻木,无力,肌张力增强,随病情发展症状和体征向心性进展,最终发生肢体瘫痪;还出现二便障碍等。其症状为劳累后加重,休息后减轻,如果治疗及时,早期解除症状,脊髓的病理改变是可恢复的。②脊髓变性:颈椎病出现脊髓受压症状以后,长期未得到合理的治疗,病变继续发展,可出现脊髓变性,软化及空洞形成,导致难以恢复的损害。此类患者脊髓前角运动细胞变性反应是严重的。脊髓变性的原因:当颈椎病患者因骨质增生或椎体位移,黄韧带肥厚和椎间盘突出都可使颈脊髓向左右扩张,侧索和前角呈明显的变形。该区域横行的血管也随之左右拉长,使其管腔狭窄,导致前角及侧索缺血出现症状。椎动脉受压或脊髓前动脉缺血,是产生脊髓空洞症的原因之一。椎管狭窄,管腔内静脉回流不畅,使脊髓产生充血性缺氧,而影响脊髓的功能。血管痉挛缺血也可影响脊髓功能。颈椎病是造成脊髓血运障碍的重要原因。另外,凡引起椎管狭窄者均可能有不同程度的脊髓功能障碍,随其狭窄度数不同,其脊髓受压的表现不一。[检查]1、 正常颈椎的活动和活动度。前屈以下颈段为主,后伸以中颈段为主,左右侧屈为全颈椎的功能活动。 30 35 30 45 45 352、 单拇指触摸颈椎法。一手托扶下颌,不断变换头部位置,改变颈椎曲线,另手拇指较易触及棘突形态及位置。颈椎中立位触及C2颈椎中立稍前倾位触C3颈椎中立稍后仰位触C4、C5、C6、C7颈椎左(右)后旋转位触及可疑患椎。颈椎屈曲,中立,过伸位触及可疑患椎,觉察颈椎曲线异常的成角活动。3、 患者端坐椅上,医者站于背后,一手托扶下颌,另一手用单拇指触诊法按序触摸颈椎棘突,可发现:①患椎棘突偏歪(C2~6棘突多分叉,叉沟多为棘突顶线。棘突偏歪时顶线偏离中心轴线;棘突侧缘偏向棘突侧线一边);患椎棘突顶一侧高隆(示患椎沿纵轴发生轻微的旋转移位)。②偏歪棘突上(或棘间)韧带钝厚,压痛明显。③多数患者颈部活动受限,尤其向棘突偏歪侧转头或仰头受限明显。④单拇指压由于偏棘突处被动前屈和后伸头颈部时,可觉察指下颈椎中心轴线成角活动或一侧僵硬。⑤X线侧位片显示病变椎体棘突后方有项韧带钙化影。单拇指可在相应部位触及条索状变硬常伴轻微压痛。4、 臂丛神经牵拉试验5、 椎间孔压缩试验6、 生理反射7、 病理反射8、 肌力检查9、 皮肤感觉检查10、其他检查[治疗]1、 手法:一指禅,揉,拿,推,拔伸,扳,搓,摇,抖,点。2、 取穴:风池,天柱,颈夹脊,大椎,大杼,肩井,天宗,曲池,外关,合谷。3、 操作:1) 患者正坐,医者站于背后,先以一指禅从风池向下沿颈夹脊椎至大杼穴,往返5-7遍,两侧交替。2) 用大鱼际揉法沿颈夹脊往返5-7遍,两侧交替。3) 以拿捏法,在枕,颈,肩井处拿捏。4) 以拇指点揉患椎处,5) 复位手法①颈椎病的斜扳法根据病位采取不同体位。施术时,患者坐于低凳上,医者先用按揉法解除颈肌痉挛后,术者立于右后侧(以向左偏斜为例)以左手拇指按抵偏斜的棘突,右手以肘部托住下颌部,手掌绕过左耳后挟住枕部,然后将颈椎右旋到有阻力的位置,右肘和手掌同时用力作有控制的,突发性的向右后上方扳动,这时常可听到喀答一声,提示复位成功。如病椎在第4颈椎以上,斜扳时取屈颈位;颈4以下是颈椎病的好发部位,扳时取后伸位;病位在C4.5,取颈椎后伸位5°±;病在C5.6取后伸位10°±;病在C6.7取后伸位15°±,如病在左侧,应先向左扳,后向右扳。本法常用于神经根型颈椎病,或因退变而颈椎失稳所引起的后关节紊乱(错缝)。此法亦可用于落枕患者。但对后关节滑膜嵌顿患者,则应取前屈位(10°-15°)扳法,以解脱滑膜嵌顿。②单个棘突偏倾的斜扳法首先检查棘突倾斜在哪一侧,侧突的位置在上颈段还是下颈段。上颈段病变斜扳法时体位略前屈5-10°之间,下颈段取后伸位也在5-10°之间、施术时病员正坐,如颈5棘突向右偏倾,术后应立于病员右侧后方,以左手拇指抵住颈5棘突,右手托住其左下颌施术。6),重复手法1)。7),点揉天宗`,曲池,外关,手三里,合谷。8)搓揉上肢。9)抖动上肢。
中国康复理论与实践杂志,2010年11月 宁煜 郄淑燕 邓家丰 米立新*[摘要] 目的 探讨颈椎稳定性训练治疗颈性眩晕的临床疗效及机制。 方法 将67例确诊颈性眩晕的患者随机分为治疗组(34例)和对照组(33例),治疗组使用Neurac技术(neuromuscular activation,神经肌肉激活技术)进行颈椎稳定性训练,训练包括如下部分:肌肉放松训练、关节活动度训练、关节稳定性训练、感觉运动协调训练等。主张长时间保持以及颈椎轻度前屈以减少颈椎曲度;患者给出疲劳或需要休息的信号后休息半分钟;训练在不引起疼痛及患者可以正确完成训练动作的前提下进行。训练过程中应用震颤技术。对照组予以手法治疗,从患者治疗前后临床评价得分及跌倒风险指数等方面进行临床评定。 结果 两组患者治疗前的一般情况及病情比较,差异均无统计学意义(p>0.05);治疗14天后,2组患者治疗后及各组治疗前后的临床评价得分及跌倒风险指数比较,差异具有统计学意义(p<0.05)。 结论 基于颈椎失稳及本体感觉失调基础的颈性眩晕,施以针对性的颈椎稳定性训练可以收到良好的治疗效果。[关键词] 颈性眩晕;本体感觉失调;颈椎失稳A clinical study on cervical stability training of cervical vertigo. NING Yu, MI Li-xin, DENG Jia-feng. Bei Jing Rehabilitation center. Beijing 100144,ChinaCorresponding auther:NING Yu,Email:ning yu 2692@163.com.cn[Abstract] Objective To investigate the effects of cervical stability training used on the cervical vertigo patients. Methods 67 patients were randomly divided into two groups. The experiment group were treated with Neurac for cervical stability training, meanwhile, the control one with manipulation. Then clinical assessment and fall index were used to evaluate the effects. Result There were no significant difference in the general data between two groups(p>0.05. The scores of clinical assessment and value of fall index were significant different between two groups(p<0.05), the same results seemed before and after treatment of each group(p<0.05. Conclusion Specific cervical stability training takes good effects on cervical vertigo caused by cervical instability and proprioceptive disorder.[Key words] cervical vertigo; proprioceptive disorder; cervical instability颈性眩晕是由颈椎病引起的、以眩晕及交感神经症状为主的综合征,临床表现为眩晕、颈痛、恶心,呕吐,耳鸣,视物不清等,常在变换体位时诱发,严重者可发生猝倒。关于颈性眩晕发病机制的学说较多,大致可分为椎动脉供血不足学说、交感神经学说、颈髓损伤学说、本体感觉学说四类。随着对颈性眩晕认识的深入,越来越多的人强调颈椎稳定性异常、本体感觉失调在颈性眩晕发病中的重要性[1,5,13]。本文应用Neurac技术(neuromuscular activation,神经肌肉激活 作者简介:宁煜,男,1965年生,副主任中医师,研究方向:脊柱、骨关节疾病的康复。作者单位:100144,北京,北京康复中心 * 通讯作者:米立新, E-mail:bjrehab@yahoo.cn技术)对颈性眩晕患者进行颈椎稳定性训练,通过强化稳定脊柱骨关节的深层肌肉,刺激人体的本体感觉和神经肌肉控制能力改善颈性眩晕症状,并以颈部手法治疗为对照,从患者治疗前后眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应等方面进行临床评定及分析。 资料与方法1.临床资料1.1颈性眩晕诊断标准 [2]: (1) 眩晕症: 特点为一过性,发作性,常在变换体位时诱发,严重时可伴恶心、呕吐、行走不稳或猝倒。(2) 颈椎病的其他症状和体征:如枕颈神经痛、颈部肌肉痉挛、僵硬疼痛、活动受限、压痛,有时出现上肢麻痛。(3)旋颈试验阳性。(4) 交感神经激惹征:头痛、头昏、耳鸣、视物昏花、眼皮沉涩、失眠等。(5) X线、CT、MRI有一项符合颈椎病诊断;(6)除外其它原因所致周围性及中枢性眩晕。1.2.资料与分组 依据上述诊断标准,收集2007年9月~2008年7月康复中心接诊的颈性眩晕患者67例,其中男35例,女32例,年龄33~67岁,排除严重心肺及内脏疾患、严重骨质疏松,以就诊先后排序,奇数纳入试验组(A组),偶数纳入对照组(B组),排除脱落病例,试验组共收集病例34例,对照组共收集病例33例。2.训练方法2.1设备:应用挪威Redcord公司的Neurac训练装置,如图1所示。图1 Neurac训练装置2.2颈椎的弱链测试方法(weak link test):2.2.1.起始体位患者仰卧,中分带固定支撑头部,膝下置滚筒。2.2.2调整颈椎的位置抬高患者下肢至最舒适的体位,中分带一边置于枕骨处,另一边置于近头顶处,降低治疗床上段高度,使患者头部重量完全靠中分带支撑,调整中分带高度至最舒适的体位,并使颈椎处于中立位。2.2.3测试“保持时间”:(1) 治疗师双手拇指和大鱼际置于双侧胸锁乳突肌上(2) 缓慢屈曲双手,其余四指环绕颈椎;(3) 手轻微下压以减少颈椎前屈大约2mm,即“颈椎中立位控制”;(4) 缓慢移开手,嘱患者轻微用力保持此姿势;(5) 记录患者保持此姿势的时间直到患者颈部感觉疲劳或患者需要休息为止。颈椎功能正常、无颈痛者至少能够保持中立位120秒,在120秒之前出现疲劳和/或要求休息,是判定颈部深层稳定系统功能下降的一个指征,提示需要治疗。如果在负荷较低时就发生上述这种情况或者左右两边的负荷量有明显差别时,就说明存在一个或更多个“薄弱环节”。接着用开链运动检测颈部前屈肌群、后伸肌群、侧屈肌群和旋转肌群的功能以确定薄弱处。阳性体征:不能正确完成动作、出现疼痛或左右不对称。2.3训练方式(1)使用Neurac技术进行颈椎的稳定性训练。训练包括如下部分:肌肉放松训练、关节活动度训练、关节稳定性训练、感觉运动协调训练、肌肉势能训练等。颈椎训练主张长时间保持以及颈椎轻度前屈以减少颈椎曲度,目的是使颈椎的深层的稳定肌,如颈长肌、头长肌、多裂肌激活;患者给出疲劳或需要休息的信号后休息半分钟;训练在不引起疼痛及患者可以正确完成训练动作的前提下进行。训练过程中应用震颤技术,即两手相对快速抖动悬吊的绳索以激活肌梭。患者共治疗14天为一疗程。(2)训练程序(如图2~8所示) 图2 仰卧位颈椎前屈训练 图3 仰卧位颈椎旋转训练图4 仰卧位颈椎后伸训练 图5 颈椎侧屈训练图6 俯卧位颈椎前屈训练 图7 侧卧位颈椎伸屈训练图8 牵拉斜方肌训练2.4 对照组采用颈椎手法治疗,治疗步骤如下:1) 患者正坐,治疗者站于背后,先以一指禅从风池向下沿颈夹脊椎至大杼穴,往返5-7遍,两侧交替。2) 用大鱼际揉法沿颈夹脊往返5-7遍,两侧交替。3) 以拿捏法,在枕,颈,肩井处拿捏。4) 以拇指点揉患椎处,5)点揉天宗,曲池,外关,手三里,合谷。手法操作应柔和舒缓、力度深透,手法结束时,以医生指下感觉僵硬的软组织有所松解,或患者自觉局部压痛较初按摩时有所减轻为基本要求。患者共治疗14天为一疗程。3.临床评价方法3.1应用Tetra平衡测定仪进行姿势测量及治疗前后跌倒风险评估:患者站立于平台上,做八个动作,依次为:面向前睁眼站立、面向前闭眼站立、面向前睁眼站于软垫上、面向前闭眼站于软垫上、颈部右旋闭眼站立、颈部左旋闭眼站立、颈部后仰闭眼站立、头低至胸闭眼站立,每个动作持续32秒,测量结果在 “姿势总结表”中体现。根据各个姿势所测得的平衡参数计算出患者跌倒风险的数值,客观、定量地监测整治疗过程中患者平衡功能的变化。患者跌倒概率范围从0-100,0表示没有跌倒风险,100表示极有可能跌倒。低跌倒风险:0-35,中跌倒风险:36-57,高跌倒风险:58-100。在治疗前及治疗后14天分别对患者进行评价。3.2应用王楚怀[3]等制定的颈性眩晕症状与功能评估量表,该量表包括五大项:眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应。每项均分为5个等级,全表满分为30分。在治疗前及治疗后14天对患者进行评价。4.统计学方法所有的统计检验均采用双侧检验,检验显著性水准为0.05 ,P <0. 05为差异有统计学意义。定量指标计算算术均数、标准差,用x(_)±s表示。计量资料数据组间比较采用t检验。结 果1.两组患者入组基本资料比较:从表1可以看出,两组患者性别、年龄、病程分布均衡,经检验无统计学差异。 表1 两组患者性别、年龄及病程比较项目名称组别数据资料统计量P值性别A/ B男14 女20 / 男15 女18X2=0.12480.7238年龄(岁)A/ B43.79±11.45 / 45.32±9.87t=0.58510.5605病程(月)A/ B16.76±3.42 / 15.22±3.84t=1.73470.08752. 两组患者治疗前后评价结果比较:从表2~3可以看出,两组患者治疗前临床评价得分及跌倒风险指数比较,差异均无统计学意义( P >0. 05) ;两组患者治疗后14天临床评价得分及跌倒风险指数有明显改善,与治疗前比较,差异有统计学意义( P < 0. 05);两组患者治疗14天后的临床评价得分及跌倒风险指数比较,差异有统计学意义( P < 0. 05)。表2 两组患者治疗前后跌倒风险指数比较(分, x(_)±s)组例数治疗前治疗后每组治疗前后比较A组3460. 56 ±9. 47*31. 49 ±10. 56#△ 11.9502/0.0000B组3358. 82 ±11. 4338. 68 ±12. 17△6.9296/0.0000两组间比较t / P0.6794/0.49932.2853/0.0120t / P注: 2组治疗前比较,*:P >0.05; 2组治疗后比较, #:P > 0.05;每组治疗前、后比较, △:P < 0.05.表3 两组患者治疗前后临床评价得分比较(分, x(_)±s)组别例数治疗前治疗后每组治疗前后比较A组3418. 17 ±3. 56*26. 35±4. 23#△8.6272/0.0000B组3318. 89 ±2. 6823. 49 ±3. 17△6.3658/0.0000两组间比较t / P0.9331/0.17713.1245/0.0013t / P注: 2组治疗前比较, *:P > 0.05; 2组治疗后比较, #: P < 0.05;每组治疗前、后比较, △:P < 0.05.讨 论颈性眩晕并不是一个特定的疾病名称,而是指以眩晕和颈部症状为主要表现的一类综合征,传统观点认为由椎动脉供血不足引起。然而,实践中人们发现在众多检查有椎动脉供血不足所致眩晕头痛者在经过治疗症状完全消除后,仍有椎动脉供血不足现象,在健康人群中同样存在着椎动脉供血不足现象而无头痛头晕症状出现。随着认识的不断深入,出现了多种解释颈性眩晕发病机制的学说,如颈部骨关节病变、交感神经刺激学说、颈部软组织病变学说等,对颈性眩晕进行了深入的探讨。其中,颈椎失稳、本体感觉失调学说越来越受到学者的重视。研究认为,颈部在人体平衡控制、头眼协调、躯干姿势控制及空间定位中起着重要的作用[1]。颈椎运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力,在中枢系统的复杂而精确的控制下,通过肌肉协同工作做功,达到目的性的活动。正常情况下,局部稳定肌与整体肌在中枢神经系统的统合下,相互配合,协同运动。慢性颈部疼痛的患者与没有慢性颈部疼痛的患者相比,他们颈部的神经肌肉控制明显减弱,当人们感到颈部疼痛的时候,神经肌肉控制的活动延迟,深部颈屈肌群的活动表明颈椎自动前反馈控制存在明显缺陷[4]。颈部肌肉的运动紊乱造成颈椎失稳、交感神经兴奋以及本体感受器兴奋,这些均成为颈性眩晕的病理基础[5]。上颈部软组织中感受器的部分传入纤维和小脑、前庭神经核、红核、丘脑等有关眩晕中枢相连通,因而上颈部软组织病变,其无菌性炎症的化学、组织内压变化,通过脊神经后支的传入就可以引起这些中枢的兴奋,产生眩晕。颈椎稳定性训练是Neurac技术中一种针对颈肩部肌肉运动控制的特殊训练方法,Neurac技术以持久改善肌肉骨骼疾病为目的,应用主动训练为主要手段,通过强化稳定脊柱骨关节的深层肌肉,刺激人体的本体感觉和神经肌肉控制能力,从而使疾病得到康复。Neurac包括诊断及治疗两大系统,前者通过逐渐增加开链和闭链运动的负荷来进行肌肉耐力测定,以确定运动中的薄弱环节;后者包括肌肉放松训练,增加关节活动范围训练,稳定关节肌肉系统训练,感觉运动协调训练,开链运动和闭链运动训练,肌动力激活训练等[6]。本研究基于上述理论基础,应用Neurac技术对患者实施颈椎稳定性训练,通过神经肌肉反馈重建,运动单元被水平电位激活,可使局部稳定肌从休眠状态转变为激活状态[7]。稳定肌的激活有助于颈椎的稳定及颈椎正常曲度的恢复。训练时多采用闭链训练,闭链训练可以激活原动肌、拮抗肌和协同肌来增强动态稳定性[8]。感觉和运动的协调训练是Neurac的一个重要组成部分,指导患者在不稳定支撑面上进行特殊的闭链运动可以刺激本体感觉,通过不断变化的外界环境(不稳定的支撑面),可以强化或重建人体的输入-中枢控制-输出的运动模式以提高运动的稳定性、准确性及颈椎运动单元的适应性。颈部成对的拮抗肌群的肌梭有着不同的形态和分布,这些肌梭的特点不随年龄的变化而变化[9]。肌梭对于神经肌肉反射和本体感觉功能有重要的意义。Neurac就是通过不同的手段激活肌梭而使肌肉从休眠状态转变为激活状态。训练中经常使用的震动手法或使用震颤器就是为了达到这一目的。研究表明,震动可提高肌肉的活性及其适应能力[10,11],减轻疼痛和不稳的发生率,提高本体感觉功能[12]。到目前为止,文献中有关Neurac治疗颈性眩晕疗效的研究很少,本研究应用Neurac进行颈椎稳定性训练及本体感觉训练,并以传统的颈部手法治疗作为对照,采用《颈性眩晕症状与功能评估量表》及跌倒风险指数从眩晕、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应、平衡功能等多方面进行临床疗效比较,发现两种治疗均对颈性眩晕患者有效,而Neurac训练组治疗效果要显著优于手法治疗组(P > 0.05),二者差异具有统计学意义。研究结果提示,基于颈椎失稳及本体感觉失调基础的颈性眩晕,施以针对性的颈椎稳定性及本体感觉协调训练可以收到良好的治疗效果。参考文献1.Brandt T, Bronstein A M. 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